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(相關(guān)資料圖)

病例匯報者：毛盼

病例提供者：徐全剛 魏世輝

解放軍總醫(yī)院眼科醫(yī)學部

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毛盼醫(yī)生匯報了一例有溺水史患者卒中后以雙眼同向視野缺損伴黃斑回避就診于眼科的神經(jīng)眼科病例，經(jīng)神經(jīng)眼科老師抽絲剝繭逐步排查最終確診為椎動脈夾層，下面我們一起進入查房學習。

患者吳XX，男，37歲

主訴：雙眼視物模糊半月余

現(xiàn)病史：患者16天前在自由泳過程中出現(xiàn)頭暈、耳鳴，隨后發(fā)生昏迷、溺水，被人救上岸后呼之不應，予胸外按壓，約3分鐘后神志轉(zhuǎn)清，伴頻繁咳嗽，立即前往外院治療，心電監(jiān)護示血氧飽和度88%，查體神志清楚，無肢體麻木無力及言語障礙，眼球運動正常，自覺雙眼視物模糊，予阿司匹林口服，抗炎抗感染治療，病情平穩(wěn)，視物模糊癥狀無改善，來我院就診。

既往：否認高血壓、糖尿病、心腦血管病，否認手術(shù)外傷史。

查體：表情自然，自主體位，神志清醒，查體合作

OCT：雙眼RNFL大致正常，雙黃斑正常。

VEP:雙眼P100波峰時可，振幅降低

視野：雙眼同向下方視野缺損，垂直子午線，保留了中心視野

MRI(2021-8-10)外院：T2像小腦梗死病灶和枕葉梗死病灶

初步診斷：雙眼視野缺損原因待查

1.思考1：視野缺損的定位診斷

思考2：為什么保留了中心的視野？

枕葉病變導致對側(cè)同向性偏盲，通常為一致的。大多數(shù)孤立的一致性同向性偏盲是由大腦后動脈（PCA）供血區(qū)的枕葉梗死所致。枕葉末端代表黃斑或中央同向性半側(cè)視野，通常有來自大腦后動脈和大腦中動脈(MCA)終末分支的雙重血供。根據(jù)血供和Willis環(huán)的解剖變異，枕葉末端往往是分水嶺區(qū)，由于被MCA的終末分支代償，PCA閉塞通常導致枕葉末端回避，也就是黃斑回避

思考3：什么原因?qū)е抡砣~及小腦梗死？

追問病史：2月前曾有頸部劇烈疼痛感，持續(xù)約1周，未治療，癥狀自行緩解

顱腦MRA：右側(cè)椎動脈未見明確顯影，發(fā)育所致？左側(cè)椎動脈V3段血流信號不均，建議高分辨磁共振

HRMRI：枕葉病灶較前軟化

HRMRI：左側(cè)椎動脈V3段模糊分層

黑血技術(shù)分析左側(cè)椎動脈V3段動脈夾層（壁間血腫形成）

DSA:左側(cè)椎動脈V3段可見夾層動脈瘤，2*3mm,右側(cè)椎動脈纖細

最終診斷：雙眼視野缺損，椎動脈夾層（V3段）

治療：營養(yǎng)神經(jīng)改善微循環(huán)：甲鈷胺注射液、胞磷膽堿鈉膠囊、氮溴酸樟柳堿注射液、依達拉奉注射液；預防血栓：阿司匹林和氯吡格雷

動脈夾層：指動脈壁內(nèi)層撕裂導致血液成分通過破損的血管內(nèi)膜進入血管壁，使血管壁分層，造成血管狹窄、閉塞或形成假性動脈瘤

頸部動脈夾層（cevicalartery dissection,CAD）

?主要分為頸內(nèi)動脈夾層（internalcarotidartery dissection,CAD）和椎動脈夾層（vertebral artery dissection,CAD）

? CAD發(fā)生率約（2.6-3.0）/10萬人年，其中ICAD發(fā)生率（2.5-3.0）/10萬人年，VAD發(fā)生率（1.0-1.5）/10萬人年，約13%~16%患者存在多條動脈夾層，盡管發(fā)生率低，但CAD是青年卒中的重要病因。

?椎動脈分為V1段-骨外段、V2段-椎間孔段、V3段-脊椎外段、V4段-硬膜內(nèi)段，V2和V4段動脈夾層常見

?根據(jù)發(fā)病原因不同，椎動脈夾層分為外傷性夾層和自發(fā)性（特發(fā)性）夾層兩大類，其中后者占絕大多數(shù)

?臨床表現(xiàn)后頸部或枕部疼痛、后循環(huán)缺血性卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血和后顱窩腦干或顱神經(jīng)受壓的表現(xiàn)

?輔助檢查：CTA在發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤和內(nèi)膜瓣方面優(yōu)于MRI，在評估CAD時也可選擇MRA

青年卒中的病因

1. 血管病變：大動脈粥樣硬化、動脈夾層、Moyamoya病，顱內(nèi)動脈瘤等

2. 心臟病變：陣發(fā)性心房顫動、感染性心內(nèi)膜炎、卵圓孔未必、心臟粘液瘤等

3. 遺傳代謝性疾?。撼Ｈ旧w顯性遺傳性腦病、線粒體腦肌病等

4. 血液系統(tǒng)病變：高凝狀態(tài)、抗磷脂抗體陽性等

5. 其他：口服避孕藥、毒品、偏頭痛等

總結(jié)

1.臨床中對于年輕人發(fā)生的腦梗，要積極尋找病因，不能淺嘗輒止，尤其是腦血管病高危因素的患者

2.對于首診于眼科，視野定位于后視路損傷，繼發(fā)于頭痛或頸部疼痛之后出現(xiàn)缺血性卒中的患者，特別是年齡偏低者，應考慮到椎動脈夾層的可能

3.作為神經(jīng)眼科醫(yī)生，要熟練掌握各部分視路損傷的視野表現(xiàn)，同時要熟悉腦解剖及腦部的血供，幫助我們對患者進行針對性的檢查并早做出診斷

參考文獻：

1.鄭博文,李藝,沈慶煜,唐亞梅. 青年卒中病因的研究進展[J]. 中國卒中雜志,2017,11:1057-1060.

2.中國頸部動脈夾層診治指南2015

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