58歲患者入院1小時后死亡，家屬起訴醫(yī)院索賠41萬丨醫(yī)法匯

作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者吳女士（58歲）于3年前始無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)胸悶、心悸、氣短，自服抗炎等藥物后癥狀好轉(zhuǎn)，近3年每于勞累及受涼后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。5天前無明顯誘因上述癥狀再發(fā)伴加重，到市醫(yī)院就診，門診以“心衰”收入該院內(nèi)科治療。

9:30分查體：T36.4℃，P106次/分，R20次/分，BP220/120mmHg，心電圖：竇性心律ST-T改變。肺CT：兩肺大片狀高密度影、考慮肺泡性水腫、兩側(cè)胸腔積液、縱膈淋巴結(jié)顯示。心臟彩超：EF值32.29%主動脈彈性減低、左房、左室增大、室間隔輕度增厚、左室壁運動低動并欠協(xié)調(diào)、二尖瓣見中量反流、三尖瓣見少量反流、左室整體收縮及舒張功能減低。血常規(guī)：白細胞15.510*9/L中性細胞14.3710*9/L血紅蛋白68g/L。血清鉀鈉氯鈣：鉀：7.79mmol/L；鈉：134.7mmol/L；氯：103.6mmol/L鈣：0.87mmolNT-proBNP：>30000pg/ml。入院診斷為：高鉀血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全、心功能Ⅲ級、尿毒癥、肺內(nèi)感染、胸腔積液、高血壓3級(很高危)。

病歷中診療經(jīng)過記載，入院后給予擴冠、抗炎、平喘等治療后，病情有所好轉(zhuǎn)。當(dāng)日10:35分患者突然出現(xiàn)抽搐，意識不清，呼吸停止，給予0.9%氯化鈉500ml+鹽酸洛貝林5支+尼可剎米5支靜脈滴注，5%葡萄糖10ml+葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，胸外心臟按壓，于10:38分給予氣管托管氣囊輔助呼吸，給予尼可剎米1支+洛貝林1支靜脈注射。患者神志無好轉(zhuǎn)，患者家屬表示放棄搶救，于10:40分宣布臨床死亡。經(jīng)尸檢鑒定，患者系因慢性硬化性腎小球腎炎、腎功能衰竭、尿毒癥、電解質(zhì)紊亂，其中血鉀異常升高具有致死性，最終死于心、肺功能障礙。

患方認為，醫(yī)院在診療過程中存在過錯，起訴要求市醫(yī)院賠償患方各項損失共計41萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，患者入院時為急性左心衰竭狀態(tài)，病情危重，應(yīng)進行特級護理，而醫(yī)方下達二級護理的醫(yī)囑，屬于對患者病情的嚴重程度判斷失當(dāng)。沒有按照診療指南要求進行治療，且未使用多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦等強心藥物，對患者急性左心衰竭的搶救措施存在不當(dāng)?；颊呷朐汉髾z查，血K+7.79mmol/L，已經(jīng)達到危及值標(biāo)準(zhǔn)，電解質(zhì)分析報告單顯示血清鉀離子濃度為7.79mmolo/L，屬于嚴重高鉀血癥，醫(yī)院僅給予了呋塞米注射液40mg靜脈注射，并未采取其他的積極處置措施，醫(yī)院未盡到注意義務(wù)，搶救措施不到位。心肺復(fù)蘇時僅使用了呼吸興奮劑，對于血管收縮藥、抗心律、失常藥以及碳酸氫鹽等藥物醫(yī)院并未使用，心肺復(fù)蘇實施不規(guī)范。市醫(yī)院醫(yī)療過錯行為與被鑒定人死亡損害后果之間的因果關(guān)系，原因力大小為次要原因力。

一審法院認為，市醫(yī)院在患者的診療過程中存在一定的過錯，該過錯與被鑒定人死亡損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，市醫(yī)院對患者的經(jīng)濟損失應(yīng)承擔(dān)30%的賠償責(zé)任，判決其賠償患方各項損失共計31萬余元。

醫(yī)方不服，提起上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，核心制度是醫(yī)療質(zhì)量最基本的保證。本案中的市醫(yī)院違反了十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度中的分級護理制度及危急值報告制度。

分級護理制度是一項基本的醫(yī)院管理制度，也是護士實施臨床護理的主要依據(jù)。是指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。分級制度旨在提高護理質(zhì)量、保護患者安全。

目前，醫(yī)院的護理分級依據(jù)患者病情和處理能力分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理四個級別。特級護理適用于維持生命，病情極其嚴重且需要搶救的病人。根據(jù)分級護理制度的要求，對于病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者或者其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者，應(yīng)當(dāng)給予特級護理。本案的患者入院時為急性左心衰竭狀態(tài)，病情應(yīng)屬于危重和不穩(wěn)定的，且不能自己行走，醫(yī)院僅給予二級護理違反了分級護理制度，從而被鑒定機構(gòu)認定醫(yī)方對患者病情存在明顯的誤判。

危急值是指患者的某項或某類檢查結(jié)果異常并且嚴重超出正常范圍，表明患者處于生命危險的邊緣狀態(tài)，應(yīng)及時采取措施,挽救患者的生命。危急值是一種極度異常的檢驗結(jié)果，當(dāng)這種結(jié)果出現(xiàn)時，患者可能處于生命危險的邊緣狀態(tài)。如果此時臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息并迅速給予有效的治療，就可能挽救患者的生命，否則將失去最佳的救治機會，甚至危及生命。危急值報告制度是指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

危急值報告制度要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。當(dāng)患者出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。本案中患者入院后檢查，血K+7.79mmol/L，已經(jīng)達到危及值標(biāo)準(zhǔn)，按照規(guī)定臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。而市醫(yī)院由于缺乏危急值的通知、記錄、報告相關(guān)的整個流程記錄，從而被鑒定機構(gòu)認定存在過錯。

醫(yī)療質(zhì)量安全直接關(guān)系到人民群眾的獲得感，是人民健康的重要保障和衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的基石。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機構(gòu)各項質(zhì)量安全管理制度，強化重點環(huán)節(jié)和重點領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機構(gòu)實際，細化完善并嚴格落實18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。同時也要加強對本單位醫(yī)務(wù)人員的管理，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點，進行醫(yī)療行為合規(guī)培訓(xùn)及考核,提升醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)執(zhí)業(yè)能力，才能最大程度上減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，更好地保障人民群眾的生命健康。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）